PROGRAMMA DI FORMAZIONE SANITARIA SULLE USTIONI IN AIUTO ALLE VITTIME DELL'ACIDO IN BANGLADESH
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Contesto Nazionale e Regionale

Origini dell'iniziativa
Le vittime sono donne giovanissime (dai 13 ai 35 anni), sfigurate e con importanti limitazioni funzionali in seguito a degli attacchi portati da innamorati respinti o mariti insoddisfatti dalla dote. Negli ultimi anni si è assistito ad un incremento di questi attacchi tra cui alcuni motivati da dispute familiari o di affari. Queste vittime non ricevono nessun tipo di cura specifica in Bangladesh e le loro condizioni peggiorano col tempo, provocando importanti debilitazioni funzionali e estetiche. Il pubblico italiano è stato informato dalla stamnpa di questa ingiustizia e ha risposto con manifestazioni di simpatia e invio di fondi per un intervento a favore di queste donne. Le attività sono partite con una missione in Bangladesh realizzata nell'agosto-settembre del 1998, per constatare la situazione reale delle vittime dell'acido e preparare uno studio di fattibilità per un programma di sviluppo che si concretizza in questo intervento.
Durante la missione una psicologa e due medici, un chirurgo plastico e un anestesista, hanno incontrato le diverse istituzioni sanitarie e sociali che si occupano del fenomeno e hanno visitato 40 pazienti con lesioni da acido, subite nell'arco degli ultimi quattro anni.
A seguito di questa missione si sono presi accordi con la ong locale Gonoshasthaya Kendra per la realizzazione di un progetto a breve termine, finanziato dal MAE come emergenza che potesse risolvere la situazione di ristagno creata da un alto numero di casi mai trattati. Durante la missione si sono anche create le basi, consolidate durante il progetto a breve termine, per una collaborazione più a lungo termine che oltre a risolvere i casi accumulati e a fornire un aiuto immediato alle nuove pazienti possa dare delle risposte più definitive al problema.
L'intervento più adeguato si realizza, sul piano sanitario, in dei corsi di formazione a diversi livelli volti a creare e consolidare le competenze del personale sanitario locale sul trattamento di queste lesioni. Sul piano psico-sociale si prevede il potenziamento dei centri di assistenza sul territorio per la creazione di competenze di supporto psicologico e di corsi di formazione professionale.

- Questo intervento si inserisce in un contesto di aiuti internazionali che ha per obiettivo l'assistenza alle vittime dell'acido e' a lungo termine, l'eliminazione del fenomeno di attacchi da acido attraverso delle campagne di prevenzione e soprattutto attraverso l'applicazione delle leggi esistenti che agirebbe da deterrente sociale. Diverse istituzioni pubbliche e private partecipano a questo sforzo, in particolare citiamo l'UNICEF e diverse ONG locali che si occupano di diritti legali e promozione femminile. COOPI collabora attivamente con queste istituzioni per il coordinamento delle diverse iniziative.

Quadro settoriale e territoriale
Paradossalmente l'importante progresso nella frequentazione scolastica femminile ha scatenato una reazione violenta da parte di alcuni uomini che di fronte alle ragazze che si recano a scuola hanno assunto degli atteggiamenti di possessivita che, se frustrati da un rifiuto, scatenano una vendetta atroce: il lancio di acido solforico.
Questi attacchi avvengono principalmente in zone rurali e sono organizzati spesso in gruppo. La persona che si ritiene offesa si fa aiutare spesso da altri per immobilizzare la vittima e cospargerla d'acido. Gli attacchi sono prevalentemente notturni, il che ritarda ulteriormente la possibilità di aiuto alla vittima.
Le cause dell'attacco erano principalmente dei rifiuti di profferte sessuali ma negli ultimi anni sono aumentati i casi legati a dispute familiari e di affari. La facile reperibilità dell'acido, in vendita a poco prezzo m tutti i villaggi, rende questo metodo di facile utilizzazione e il fatto che la maggior parte degli attaccanti non venga poi perseguita dalla legge incoraggia gli imitatori.
Il problema dell'applicazione della legge è seguito da diverse ONU locali che si occupano sia del seguire le procedure della polizia sia di fornire assistenza legale gratuita alle vittime.
Purtroppo fino a questo momento non esistono delle statistiche attendibili sul fenomeno visto che ogni ONU lavora in modo individuale ma a partire dal '99 l'UNICEF creerà un Trust Fund che, oltre ad attività di assistenza alle vittime, si propone di raccogliere informazioni attendibili. Un ostacolo è dato dal fatto che alcuni casi non vengono riportati alle autorità perché il fenomeno scatena ancora la vergogna per le famiglie coinvolte che spesso preferiscono regolare l'affare in privato o tacerlo del tutto.
Comunque delle stime di ONU locali abbastanza attendibili parlano di circa 200 casi per il 1998, con un aumento rispetto al 1997 dove erano registrati 127 casi. I casi stimati comprendono sia quelli pervenuti alle autorità che quelli registrati dalle ONU sul terreno. Considerando che il fenomeno ha cominciato a verificarsi da circa quindici anni si può calcolare che esistono circa 2.500-3.000 vittime che non hanno mai ricevuto cure adeguate e devono convivere con delle debilitazioni estetiche e funzionali che spesso le isolano dalla società e dalla loro stessa famiglia.
Anche se il fenomeno scomparirà nei prossimi cinque anni, com'è l'obiettivo dell'UNICEF; si possono prevedere almeno altre 1.000 nuove vittime negli anni a venire.

Il progetto proposto si colloca quindi in un insieme di attività promosse da organismi internazionali e locali volti all'assistenza alle vittime e all'eradicamento del fenomeno. COOPI ha presentato i documenti per il riconoscimento del governo Bangladesh in mod_o da poter gestire il progetto in modo pienamente autonomo.
Il progetto di COOPI è l'unico al momento che si propone la formazione del personale sanitario locale e che quindi prevede, oltre ad un assistenza immediata alle vittime, la creazione di competenze locali che, anche quando il fenomeno sara scomparso, saranno di importanza fondamentale per il paese nel trattamento delle ustioni in generale.
Il Dhaka Medical College Hospital, centro di referenza sanitaria per l'intero paese, ha riportato, per il 1997, 11.900 casi di ustioni, soprattutto domestiche e di lavoro. Al momento queste ustioni non vengono trattate in luoghi e modi adeguati sia per mancanza di strutture che per le limitate competenze esistenti nel paese: solo 5 chirurghi hanno avuto un training che possa prevedere degli interventi su questi pazienti.

L 'intervento
La località dell'intervento è. Dhaka, la capitale del Bangladesh, ed in alcuni thana (provincie). Il progetto, che prevede una durata di tre anni, consiste nel migliorare la situazione delle vittime degli attacchi con acido attraverso la creazione di un reparto specializzato, la formazione di personale sanitario a diversi livelli e il potenziamento di centri di supporto psicologico e socio-economico. il reparto sarà creato in un ospedale di Dhaka ma parte del personale formato e dei beneficiari proveranno da diverse parti del paese.
I beneficiari principali sono le vittime degli attacchi da acido ma la formazione acquisita dal personale sanitario sarà in realtà applicabile a tutte le vittime da ustioni. Il numero delle vittime di attacchi da acido è stimato all^'incirca sui 200 casi all'anno, per gli ultimi dieci anni, ed è in ascesa. Il numero degli ustionati è di più di 11.000 all'anno.
In loco COOPI collabora con l'organizzazione non governativa GONOSHASTHAYA KENDRA (GK), e si prevede il coinvolgimento di altri enti come l'UNICEF, il Trust Fund for Acid Victims; alcune ONG locali che si occupano di assistenza alle donne maltrattate e il Dhaka Medical College Hospital, centro di referenza per la sanità pubblica.

Oggetto:
Oggetto dell'intervento è la riabilitazione delle vittime di attacco con acido attraverso il miglioramento dell'assistenza sanitaria e là creazione di programmi per il supporto psicologico e sociale.
L'intervento è basato nella capitale Dhaka ma parte del personale sanitario da formare e la maggior parte dei beneficiari provengono da diverse provincie del paese.

Obiettivi:
L'obiettivo generale è quello di migliorare la situazione delle vittime dell'acido attraverso la creazione di infrastrutture sanitarie e di corsi di formazione professionale per il trattamento medico-chirurgico delle ustioni e il potenziamento di centri per il supporto psicologico e socio-economico.
Gli obiettivi specifici sono:

- sul piano sanitario si prevede l'invio di personale sanitario per la creazione e il funzionamento di un reparto specializzato nel trattamento delle ustioni dove i pazienti potranno ricevere interventi chirurgici e fisioterapia. Questo reparto, il primo del genere in Bangladesh, sarà la base logistica per dei corsi di formazione per infermieri e medici sul trattamento delle ustioni. I corsi comprenderanno dei curriculum a diversi livelli per permettere al personale sanitario di intervenire sulle ustioni dal primo soccorso fino alla chirurgia ricostruttiva.

sul piano psicologico si prevede il potenziamento di centri di accoglienza dove le vittime e le famiglie potranno ricevere un sostegno psicologico per affrontare sia lo shock provocato dall'attacco che la depressione provocata dalle conseguenze debilitanti, estetiche e funzionali, dell'acido.

sul piano sociale, si intende intervenire con dei programmi individuali, svolti in collaborazione con i centri di assistenza, che permettano a ciascuna paziente di riacquistare una autonomia sociale ed economica. Si prevedono corsi professionali per l'insegnamento dell'inglese e per la creazione di cooperative e piccole imprese.

Schema logico dell'intervento

Problemi da affrontare e risolvere
Problemi considerati dal progetto:

• Mancanza di un centro di referenza dove esistano competenze e attrezzature per l'intervento sulle ustioni: il progetto si propone di creare un reaprto specializzato, con personale formato, presso il Gonoshasthaya Nagar Hospital di Dhaka, in collaborazione con la ONG locale Gonashasthaya Kendra
• Mancanza di competenze sanitarie sul territorio per il trattamento delle ustioni: il progetto si propone di realizzare dei corsi di formazione per personale pubblico e privato a vari livelli, dal primo soccorso alla chirurgia ricostruttiva, in modo da estendere sul territorio l'intervento su queste pazienti.
• Isolamento sociale delle vittime e delle famiglie: il progetto si propone di potenziare dei centri di assistenza esistenti, presso le ONG locali, per il supporto psicologico e la qualificazione professionale delle pazienti.

  Altri problemi legati al fenomeno che non saranno affrontati direttamente dal progetto proposto da COOPI:

• Prevenzione: sulla prevenzione diverse ONG locali intervengono sia direttamente per il controllo della vendita dell'acido che indirettamente sulla promozione del ruolo femminile e il rapporto tra i sessi.
• Applicazione delle leggi vigenti: anche sulrapplicazione della legge c'è un importante interesse delle ONG locali sia nel supporto e supervisione dei lavoro investigativo della polizia che nell'assistenza legale gratuita alle donne maltrattate. Nell'ultimo anno ci sono state 8 condanne per il reato di attacco con acido.

  Alcuni aspetti esterni importanti sono legati al ruolo della donna nella società bangladeshi che, sebbene sia migliorato in questi ultimi anni, rimane molto difficile. La maggior parte della popolazione femminile vive in povertà, senza educazione o assistenza sanitaria, nel timore della violenza domestica e sociale. Il governo in collaborazione con le ONG locali sta affrontando il problema ma rimane molto lavoro da fare per il miglioramento della condizione femminile.
  Il progetto di COOPI tocca questi problemi marginalmente e certo non si può proporre di cambiare delle tradizioni, che hanno antiche radici sia culturali che religiose, ma contribuisce allo sforzo comune che vuole vedere il ruolo femminile acquistare dignità e rispetto all'interno della società bangladeshi.

  Beneficiari e Controparte
  I beneficiari diretti del trattamento sanitario saranno le vittime dell'acido, in maggioranza giovani donne che avranno subito attacchi con acido solforico. Si possono stimare sui 200 casi all'anno.
  Altri beneficiari diretti saranno le vittime da ustioni di qualsiasi tipo, all'incirca ¹².O00 all'anno.
  Si possono considerare beneficiari anche il personale sanitario che riceverà una formazione importante per il trattamento ustioni che contribuirà alle loro competenze generali.
  Per l'intervento di supporto psicologico e socio-economico I beneficiari diretti comprendono anche le famiglie delle vittime che beneficieranno sia del supporto psicologico che dell'inidipendenza economica di un membro della famiglia.

  La controparte principale è la ONG locale Gonoshasthaya Kendra che si impegna alla futura gestione del reparto creato presso il suo ospedale Nagar di Dhaka: Per assicurare la sostenibilità del progetto la definizione della struttura, dell'organizzazione e del personale del reparto sono stati definiti insieme alla ONG in una missione ulteriore di COOPI nel gennaio 1.999. Un accordo scritto è Stato redatto da GK e da COOPI per definire le reciproche responsabilità e impegni (vedi annesso).

  Obiettivo generale
  L'obiettivo generale di sviluppo è il miglioramento del ruolo della donna in Bangladesh e la conseguente diminuzione della violenza domestica e sociale sulle donne. Gli sforzi comuni delle organizzazioni internazionali e locali si rivolgono da tempo a questo obiettivo e incoraggiati dai primi risultati, si sono intensificati negli ultimi anni con una serie di inziative in diversi campi: sanitario, educativo, economico.
  Il progetto contribuisce a questo obiettivo intervenendo in un campo particolarmente grave della violenza sulle donne: l'attacco con acido solforico.

  In campo sanitario la creazione di un centro di referenza e il potenziamento delle competenze del personale locale rendono possibili non solo degli interventi immediati ma la sostenibilità dell'assistenza alle vittime sul lungo periodo.
  In campo sociale il supporto psicologico e la formazione professionale rendono possibile il reinserimento dei beneficiari sia nelle loro famiglie che nella società con un ruolo potenziato dalla loro indipendenza economica.

  Obiettivi specifici
  Gli obiettivi specifici, che saranno raggiunti durante la realizzazione del progetto sono:

Risultati attesi
I risultati attesi si possono suddividere in risultati strutturali, competenze acquisite dal personale locale e risultati diretti sui beenficiari.

• Strutturalmente si potrà individuare il nuovo reparto ospedaliero che servirà da centro di referenza per le ustioni e sarà creato e reso funzionante all'interno del Gonoshasthaya Nagar Hospital di Dhaka. Questo reparto specializzato sarà attrezzato per trattare questo tipo di lesioni e sarà gestito secondo standard medicoorganizzativi
• Dal punto di vista di competenze acquisite dal personale locale possiamo citare:
  - Capacità organizzative per la gestione di un reparto specializzato in ustioni;
  - Competenze sanitarie per il trattamento delle ustioni con diversi curriculm che prevedano la formazione di paramedici. infermieri e medici, dal primo soccorso alla chirurgia ricostruttiva;
  - Competenze di supporto psicologico per personale dei centri di aiuto a pazienti e famiglie;
• Come risultati diretti sui beneficiari:
  - Trattamento medico-chirurgico delle ustioni;
  - Supporto psicologico per pazienti e famiglie;
  - Formazione professionale dei pazienti per una qualificazione nel campo del lavoro, in vista di una indipendenza economica.

  Metodologie specifiche dell' intervento
  L'intero progetto si articola sul passaggio di capacità e competenze e in quanto tale le metodologie scelte saranno determinanti per il suo successo.
  Particolare cura verrà data nella creazione dei curriculum per i diversi livelli di formazione.
  La formazione stessa sarà basata, oltre che sul passaggio di informazioni, sull'esperienza che i formandi potranno acquisire frequentando il reparto specializzato e osservando sia l'aspetto medico che quello gestionale.
  I curriculum saranno indirizzati in particolare a paramedici, infermieri e dottori-chirurghi.
  Un primo livello di base è riservato a coloro che operano nella provincia e prevede principalmente tre fasi:
  - Accoglienza del paziente
  - Valutazione del danno
  - Preparazione del paziente per il trasporto a Dhaka
  Questo programma è previsto per almeno 3 infermieri e un medico per ogni thana (provincia). In Bangladesh ci sono circa 470 thana e quindi si possono ipotizzare all'incirca 2.000 partecipanti al programma di base.

  Per il personale di Dhaka si prevede un curriculum piu approfondito che prenda il paziente in carico dal suo arrivo all'ospedale fmo a comprendere la chirurgia ricostruttiva. Questo programma sarà seguito da un numero di personale

  Un gruppo scelto verrà inoltre formato alla gestione del reparto in vista del passaggio di responsabilità con il partner locale.

  Fattori che assicurano la sostenibilità

  Misure politiche di sostegno
  Grazie al lavoro di numerose ONG locali e internazionali il problema degli attacchi da acido è stato preso in considerazione dal governo Bangladesh e il lavoro di queste organizzazioni è sostenuto dai media e da diversi ministri. Il ministero degli interni e il ministero di giustizia sono al corrente degli sforzi fatti dalle ONG locali per aiutare le vittime a ottenere giustizia sia da parte della polizia che da parte dei tribunali. Il dipartimento per la promozione sociale e femminile, annesso al ministero degli interni, si occupa di seguire il lavoro delle ONG e sostiene direttamente alcune vittime ospitandole negli ostelli per donne maltrattate.
  Grazie alla mobilitazione dell'opinione pubblica si sta intervenendo per limitare la vendita dell'acido solo per motivi professionali e sotto stretto controllo.

  Aspetti socio-culturali
  Purtroppo il fenomeno degli attacchi con acido rientra all'interno della violenza domestica sulle donne che nel Bangladesh presenta ancora dei dati allarmanti. Questi comportamenti sono incoraggiati da un substrato culturale e religioso nel quale il ruolo della donna è dipendente dall'uomo quasi fino allo schiavismo.
  Il lavoro fatto dalle ONG Bangladeshi sulla promozione del ruolo femminile è tanto più rilevante in quanto si scontra con queste tradizioni che, soprattutto in ambiente rurale, sono ancora radicatissime. La maggior parte delle ONG interviene con programmi di educazione e training per le donne e con un sostegno di credito alle loro iniziative economiche, ma la risposta à lungo termine a questo problema puo venire solo da una maggior educazione della popolazione. In questo campo I risultati sono incoraggianti visto che nella scuola primaria si riscontra una parità tra femmine e maschi e che quindi nel giro di qualche decennio si potrà contare su una popolazione più alfabetizzata.

  Il progetto sarà monitorato mensilmente sulla base degli indicatori individuati dall'amministratore residente. Una valutazione più approfondita avverrà due volte l'anno in presenza del responsabile di COOPI - Milano e dei responsabili della controparte.